Portaria n.º 249/2011, de 22 de Junho de 2011

Zona de protecção intermédia MINISTÉRIO DO TRABALHO E DA SOLIDARIEDADE SOCIAL Portaria n.º 249/2011 de 22 de Junho O Decreto -Lei n.º 70/2010, de 16 de Junho, estabeleceu novas regras para a determinação dos rendimentos, com- posição do agregado familiar e capitação dos respectivos REQUERIMENTO Antes de preencher leia com atenção a folha de informações e instruções de preenchimento RENDIMENTO SOCIAL DE INSERÇÃO (continua na pág. seguinte) N.º Identificação de Segurança Social Nome completo Data de nascimento ano mês dia ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE 1 Morada Código Postal - Localidade Telefone N.º Identificação Fiscal Possuem na presente data valores depositados em contas bancárias, acções, fundos de investimento, títulos de dìvida pública ou outros valores mobiliários, cujo montante total seja superior a 100 612,8 euros? (1) (1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2010 é de 419,22 euros.

Sim Não ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMÓNIO MOBILIÁRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR À DATA DE APRESENTAÇÃO DO REQUERIMENTO 2 OUTROS ELEMENTOS 3 A prestação já foi requerida por outro membro do agregado familiar? Sim Não Nome completo da pessoa que requereu Se assinalou Sim, indique: Serviço onde foi apresentado o requerimento Importante: - O direito às Prestações por Encargos Familiares, Rendimento Social de Inserção, Subsídio Social de Desemprego e Subsídios Sociais no âmbito da Parentalidade, depende de o valor do património mobiliário do seu agregado fami- liar não ser superior a 100.612,80 euros. - As falsas declarações sobre a composição do agregado familiar e respectivos rendimentos, determinam a inibi- ção do acesso ao direito às prestações sociais acima referidas, durante um período de 2 anos.

HABITAÇÃO SOCIAL DO REQUERENTE 4 Reside numa casa de habitação social? Sim Não (1) Autarquia, Instituto de Gestão Financeira da Segurança Social, Instituto da Habitação e da Reabilitação Urbana, outro.

Se assinalou Sim, indique que entidade é o seu senhorio (1) Os dados constantes deste documento serão objecto de registo informático na base de dados da segurança social.

Poderá consultar pessoalmente a informação que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correcção.

As falsas declarações são punidas nos termos da lei.

Rendimento ilíquido do mês anterior ao da apresentação do requerimento (2) (continua na pág. seguinte) 1 2 3 4 5 6 Valor das prestações pagas por outras entidades (5) N.º de ordem do agregado familiar(3) 1 2 3 4 5 6 Pensões (6) Prestações sociais (7) Valor das pensões de alimentos Valor dos apoios à habitação RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (1) 6 (1) Nos termos da legislação em vigor, os rendimentos relevantes para atribuição desta prestação, quer sejam os abrangidos pela interconexão de dados entre os Serviços da Administração Fiscal e as Instituições da Segurança Social, quer as prestações sociais atribuídas pela Segurança Social, serão obti- dos oficiosamente para efeitos de decisão sobre o presente requerimento. (2) Caso os rendimentos dos três meses anteriores à data de apresentação do requerimento sejam desiguais indique a média dos últimos 3 meses. (3) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 5. (4) Indicar o valor total.

Os serviços da segurança social calculam a parcela do valor do rendimento a considerar para atribuição da prestação social. (5) Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir prestações sociais pagas pelo Instituto da Segurança Social.

Incluir prestações da Caixa de Previdência, Caixa Geral de Aposentações, PT, GALP, Banco Santander-Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancários, Fundos de Pensões, instituições bancárias, seguradoras, organismos estrangeiros, entre outros. (6) Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social Não incluir pensões pagas pelo Instituto da Segurança Social.

Incluir pensões de sobrevivência, de velhice, de invalidez, de aposentação ou outras de natureza idêntica e rendas temporárias ou vitalícias, pensões a cargo de companhias de seguros ou fundos de pensões, pagas por organismos nacionais ou estrangeiros. (7) Não incluir prestações por encargos familiares e prestações no domínio da deficiência ou da dependência. (8) Incluir outros rendimentos regulares, não declarados neste quadro e no anterior.

Valor das prestações pagas pelo Fundo de Garantia de Alimentos Devidos a Menores Subsídios de renda de casa Subsídios de residência ou outros apoios públicos à habitação Valor de outros rendimentos (8) COMPOSIÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR (1) 5 Nome completo N.º identificação seg. social (2) N.º de ordem Relação familiar (3) N.º identificação fiscal 1 Requerente 2 3 4 5 6 (1) Todos os campos são de preenchimento obrigatório. (2) Caso desconheça, preencha o Boletim de Identificação de Elementos do Agregado Familiar (Mod.

RV1013-DGSS ou Mod.

RV1014-DGSS, respectiva- mente cidadãos nacionais ou cidadãos estrangeiros) e junte os meios de prova nele solicitados. (3) Ex.: Cônjuge, pai, mãe, filho, avô, genro, nora, irmão, etc.

Data de nascimento ano mês dia N.º de ordem do agregado familiar(3) Valor de rendimentos de trabalho Valor das bolsas de formação profissional Trabalho dependente Trabalho independente (4) Valor das bolsas de estudo Ensino secundário, profissional e níveis anteriores Ensino superior Valor de subsídios para actividades ocupacionais de interesse social no âmbito de programas na área do emprego N.º de ordem do agregado familiar(1) 1 2 3 4 5 6 Valor dos depósitos em contas bancárias Valor de outros activos financeiros Valor das acções Valor dos certificados de aforro (1) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 5. VALOR DO PATRIMÓNIO MOBILIÁRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAÇÃO DO REQUERIMENTO 7 De De De De Declaro claro claro claro claro que as informações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

Co Co Co Co Comprometo-me mprometo-me mprometo-me mprometo-me mprometo-me a subscrever e a prosseguir o programa de inserção que seja acordado.

Co Co Co Co Comprometo-me mprometo-me mprometo-me mprometo-me mprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessários à atribuição e/ou manutenção da prestação requerida, a exercer o direito a prestações de segurança social a que tenha ou venha a ter direito e a exercer o direito a créditos que tenha ou venha a ter direito.

Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-me Comprometo-me a, em...

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